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あにまるさぽ〜と きずなではみなさまの善意をお待ちしております。
きずな募金について
飼い主希望の犬・猫の番号と名前を記入し、アンケートフォームに全てご記入頂き、送信して下さい。
飼い主希望の犬猫について
番号 名前
お名前
住所
郵便番号 〒 -
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市町村以下
電話番号
固定電話 携帯電話
メールアドレス （例）aaaaaa@yahoo.co.jp
家族構成をお教え下さい
（例）夫 60歳 太郎 会社員 妻 55歳 花子 専業主婦 長女 20歳 幸子 学生（ひとり暮らし）
居住環境をお教え下さい
一戸建て持ち家 一戸建て借家 マンション・アパート等の集合住宅
その他
借家・集合住宅にお住まいの方に質問です。動物の飼育許可はありますか？許可証の提示は頂けますか？
はい いいえ
犬・猫の飼育の経験はありますか？
飼育経験ありの方にお伺いします。何の動物を何年飼育していましたか？
（例）犬 ゴールデンレトリバー 14年
現在犬・猫を飼育されていますか？
現在動物を飼われてる方に質問です。飼育されている動物の種類、飼育場所、年齢、性別、避妊去勢の有無をご記入下さい。
（例）犬 ゴールデンレトリバー 屋内（留守中は屋外設置のハウス） ５歳 男の子 去勢済み
現在動物を飼われている方に質問です。どこで飼育されていますか？
屋内 屋外
飼い主譲渡が決定したら、飼育場所はどこになりますか？
一日の留守時間は何時間ですか？
1〜2時間 2〜5時間 5〜8時間 8〜12時間 12時間以上 常に家に人がいます
飼育に関する食費・病気や怪我に掛かる医療費等の負担にどれくらいかけられますか？月にかけられる費用をお教え下さい。(複数選択可）
5,000円以内 5,000〜10,000円以内 10,000円〜15,000円以内
15,000円〜20,000円以内 20,000円〜30,000円以内 医療費がかかる場合はその全て
家族の中に犬・猫にアレルギーのある人がいますか？
散歩は1日にどれぐらいいけますか？
〜30分未満 30分〜1時間 1時間以上
移動手段（車）はありますか？
毎日の散歩、食事、ケアなどの世話がきちんと出来ますか？
毎年のワクチン・定期的なフィラリア予防薬・狂犬病予防他健康管理が出来ますか？
仔犬・仔猫は時期がきたら避妊去勢手術をすることに同意していただけますか？
同意します 同意しません
終生、責任をもって飼育できますか？
譲渡後、あにまるさぽーと きずなのスタッフ訪問を認めていただけますか？
譲渡後、あにまるさぽーと きずなへ近況報告をしていただけますか？
正式譲渡の際、譲渡契約書に署名捺印していただけますか？
飼い主になろうと思った理由をお教え下さい。
300文字以内でご記入下さい
コメント
ご質問などございましたらお気軽にお尋ね下さい。
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